С целью освобождения физических лиц, проживающих в нашей стране, от самостоятельного несения издержек на оплату медуслуг, оказанных больницами и клиниками, в России была разработана система обязательного медицинского страхования. Ее основы заложены в 165-ФЗ от 16. 07. 1999 года “Об основах…” (далее – ФЗ № 165), а более частные положения – в 326-ФЗ от 29. 11. 2010 “Об обязательном…” (далее по тексту – ФЗ № 326).
Законодательная база
Законодательно-правовая база об обязательном медицинском страховании состоит из следующих НПА:
- Конституции, в которой в ч. 1 стат. 41 сказано, что каждый обладает полномочием на получение безвозмездной медицинской помощи в федеральных и муниципальных клиниках;
- ФЗ № 165;
- ФЗ № 326;
- 323-ФЗ от 21. 11. 2011 года “Об основах…” (далее – ФЗ № 323);
- Главы 34 НК РФ (о размерах взносов, предназначенных для финансирования системы обязательного страхования);
- Письма ФФОМС № 5409/91-и от 23. 07. 2012 года “О бланке…” (о том, как выглядит форма бумажного полиса медицинского страхования);
- Приказа Минздравсоцразвития № 29н от 25. 01. 2011 года “Об утверждении…” (о том, как ведется индивидуально-персонифицированный учет в сфере обязательного страхования);
- международных договоров России, которые имеют высшую юридическую силу над остальными правовыми актами в системе ОМС (ч. 2 стат. 2 ФЗ № 326).
Также государственная система ОМС регулируется иными ФЗ, нормативными актами регионов.
Как работает ОМС
Во многих курсовых, а также дипломах описана схема, как работает система ОМС:
- застрахованные выбирают страховую медорганизацию и получают в ней полис медицинского страхования;
- страхователи, то есть работодатели или ведомства исполнительной власти, уплачивают страховые взносы в порядке, регламентированным стат. 22, 23 и 24 ФЗ № 326;
- из страховых взносов, а также иных источников, формируется бюджет ФФОМС;
- ФФОМС передает в виде субвенций денежные средства на реализацию полномочий, предусмотренных ч. 1 стат. 6 ФЗ № 326, территориальным фондам;
- региональные фонды заключают договоры со страховыми медорганизациями, последние, в свою очередь, с больницами и клиниками;
- застрахованные обращаются в больницы и клиники при возникновении у них страхового случая;
- за оказанную гражданам медпомощь страховая медорганизация платит больницам денежные средства в необходимом объеме.
Субъекты ОМС
В ст. 9 ФЗ № 326 сказано, что в системе медицинского страхования есть субъекты и участники.
К субъектам относятся:
- застрахованные;
- страхователи;
- ФФОМС.
А участниками являются:
- региональные фонды медицинского страхования;
- страховые медорганизации;
- больницы и клиники.
Застрахованные
В ст. 10 ФЗ № 326 сказано, что застрахованными являются практически все:
- граждане России;
- иностранцы;
- лица без определенного гражданства;
- и даже лица, признанные беженцами (п. 7 ч. 1 ст. 8 Закона № 4528-1 от 19. 02. 1993 года “О беженцах…”).
Чтобы приобрести статус застрахованных, а значит, получать безвозмездную медпомощь в рамках системы обязательного страхования, а в отдельных случаях – и путевки в санатории, вышеуказанным лицам практически не нужно ничего делать – ведь застрахованными признаются:
- как работающие по трудовому или ГПХ-соглашению;
- так и вообще неработающие, в том числе, дети, не достигшие возраста совершеннолетия, пенсионеры и др.
Важно! Права у всех застрахованных, вне зависимости от того, к какой именно категории они относятся (члены КФХ, студенты, обучающиеся на очной форме, граждане, ухаживающие за ребенком в возрасте до 3 лет и др.), абсолютно одинаковые.
Полный перечень прав граждан в системе обязательного страхования представлен в ст. 16 ФЗ № 326. В частности, застрахованные могут:
- получать бесплатно медпомощь: если страховой случай возник в том субъекте РФ, где был получен полис, то в объеме, который предусмотрен региональной программой ОМС, если в другом субъекте, то в объеме, предусмотренным общефедеральной программой;
- менять страховую медорганизацию 1 раз в течение года;
- выбирать любую больницу из списка участвующих в обязательном страховании и любого врача в соответствии со стат. 21 ФЗ № 323;
- получать информацию от иных субъектов в системе обязательного медицинского страхования о том, какая медпомощь может быть оказана, в какие сроки, в каком виде и др.
Страхователи
Страхователями являются различные граждане и юрлица – в зависимости от статуса застрахованного:
- если гражданин работает, то его страхователем является лицо, производящее выплату денежной награды за труд, то есть работодатель;
- если гражданин не осуществляет трудовую деятельность, в том числе, признан в установленном порядке безработным, либо является пенсионером, несовершеннолетним ребенком и др., то его страхователем признается орган исполнительной власти соответствующего региона, производящий надзор в сфере здравоохранения (Минздрав);
- если гражданин является ИП, нотариусом, медиатором, арбитражным управляющим, патентным поверенным или иным частно-практикующим лицом, то он и является страхователем “самого себя”.
Страховые и медицинские организации
В России система обязательного медицинского страхования включает в себя следующих участников:
- страховые медорганизации;
- “просто” медорганизации.
Страховые медорганизации – это своего рода “посредники” между “основными” страховщиками – ФФОМС и территориальными фондами – и застрахованными лицами. Именно страховые медучреждения:
- заключают с территориальным фондом контракт о финансовом обеспечении (ст. 38 ФЗ № 326), в рамках которого получают денежные средства, которыми и оплачивают оказанную клиниками медицинскую помощь – уже в рамках договора на оказание и оплату медпомощи (ст. 39 ФЗ № 326);
- оформляют, переоформляют и выдают полисы медстрахования (п. 1 ч. 2 ст. 38 ФЗ № 326);
- ведут персонифицированно-индивидуальный учет застрахованных и объема оказанной им медицинской помощи.
Внимание! Медорганизации в сфере здравоохранения – это просто больницы и клиники, в которые может обратиться застрахованное лицо в случае болезни, травмы или какой-либо иной экстренной ситуации, при которой требуется оказание медпомощи.
Территориальные фонды ОМС
Региональные фонды в сфере обязательного медстрахования – это участники ОМС, своего рода “филиалы” Федерального фонда, которые создаются в целях реализации госполитики и контроля за системой в каждом субъекте РФ.
Юридическое положение, полномочия и обязанности региональных фондов указаны в ст. 34 ФЗ № 326.
Федеральный фонд ОМС
ФФОМС является страховщиком по ОМС в соответствии со ст. 12 ФЗ № 326. По сути, ФФОМС – это главный орган управления всей системой (после Правительства), который управомочен:
- издавать нормативные акты в сфере медицинского страхования, различные указания и методические рекомендации (п. 1 ч. 2 ст. 7 ФЗ № 326);
- устанавливать форматы отчетности для страхователей и порядок ее предоставления;
- контролировать объемы, сроки, качество и условия оказания медпомощи;
- предоставлять субвенции для региональных фондов в целях реализации ими своих полномочий и др.
Кто финансирует обязательную медицину в РФ
Финансирование системы ОМС осуществляется в соответствии с Главой 5 ФЗ № 326.
Как и по любым другим разновидностям обязательного социального страхования, финансовое обеспечение ОМС производится за счет средств, формируемых из разного рода источников, указанных в стат. 21 ФЗ № 326:
- страховые взносы, уплачиваемые страхователями на условиях и в порядке, представленных в Главе 34 НК РФ;
- пени и штрафы за просрочку уплаты обязательных платежей;
- трансферты из госбюджета, которые осуществляются в целях компенсирования выпадающих доходов фондов обязательного медицинского страхования в связи с установлением сниженных тарифов согласно ст. 427 НК РФ;
- трансферты из региональных бюджетов региональным фондам в целях оказания дополнительных видов медицинской помощи на территории определенного субъекта РФ (п. 4 ч. 4 стат. 26 ФЗ № 326);
- прибыль, извлеченная от инвестирования временно свободных финансов обязательного страхования в соответствии с Постановлением Правительства № 1225 от 31. 12. 2010 года “О размещении…”;
- прочие не воспрещенные нашим законодательством источники.
Полис ОМС
С момента рождения и до истечения 30 дней со дня госрегистрации рождения дети застрахованы по ОМС в той же страховой медорганизации, что и их родители (п. 5 Приказа Минздравсоцразвития № 158н от 28. 02. 2011 года “Об утверждении…”) – то есть лечатся по полису матери/отца. Далее родителям в отношении своего ребенка нужно заключить отдельный договор со страховой медорганизацией, подав в нее заявление по форме, утвержденной Письмом ФФОМС № 9161/30-1/и от 30. 12. 2011 года “О направлении…”.
Важно! В том же порядке – то есть путем подачи заявления – выбор страховой медорганизации (или ее замену) могут осуществлять и совершеннолетние граждане.
В подтверждение осуществления страхования по системе ОМС изначально или при замене страховой медорганизации выдается страховой полис, который представляет собой:
- бумажный документ;
- или пластиковую карту с электронным носителем информации (по выбору застрахованного лица).
Данный полис необходимо предъявлять в больницы при любых случаях обращения за медпомощью (п. 1 ч. 2 ст. 16 ФЗ № 326), иначе лечение будет осуществляться исключительно в платном порядке.
Лечение по полису ОМС
Любое лицо, проживающее в РФ, вправе претендовать на организацию бесплатной медпомощи, оказываемой в рамках федеральной или региональной программы обязательного страхования.
В пределах базовой программы возможно получить помощь:
- первичную медико-санитарную;
- профилактическую;
- скорую;
- высокотехнологичную.
Указанные виды помощи оказываются в случае, если у застрахованного лица обнаружат какое-либо состояние здоровья, указанное в ч. 6 стат. 35 ФЗ № 326, например:
- новообразование;
- болезни нервной системы, крови, глаз, ушей, дыхания, мочеполовой системы;
- заболевания пищеварительного тракта, кожи, костно-мышечной, эндокринной системы;
- травмы, отравления;
- беременность, роды, послеродовой период;
- врожденные аномалии.
По территориальной программе оказываются все те же услуги + дополнительные (ч. 7 стат. 36 ФЗ № 326).
Внимание! Если застрахованный работник или неработающий гражданин считает, что в рамках системы ОМС оказываемых услуг на бесплатной основе мало, он может заключить договор добровольного медицинского страхования с одним из коммерческих страховщиков, имеющим лицензию от Центробанка на осуществление соответствующих страховых операций.
Развитие системы ОМС
С того момента, как вступил в законную силу ФЗ № 326, и правовое регулирование ОМС стало осуществляться именно им, уже были реализованы отдельные программы по модернизированию здравоохранения, указанные в ст. 50 ФЗ № 326.
Планируется, что развитие системы будет осуществляться и в дальнейшем на основе следующих задач и принципов:
- улучшение качественности оказываемой медицинской помощи за счет внедрения высокотехнологичного оборудования для диагностики заболеваний на ранних стадиях их развития;
- увеличение финансирования обязательного страхования за счет оптимизации его финансовой системы;
- совершенствование информационных систем обязательного медицинского страхования;
- расширение круга плательщиков страховых взносов по сниженным тарифам;
- ужесточение надзора за объемами и качественностью предоставления помощи больницами и клиниками, осуществляемого на данный момент согласно Приказу ФФОМС № 230 от 1. 12. 2010 года “Об утверждении…”.
Итак, лица, проживающие в нашей стране как на временной, так и на постоянной основе, могут обратиться в любую государственную или муниципальную больницу и получить необходимое лечение в рамках ОМС совершенно бесплатно. На нашем сайте круглосуточно дежурит профессиональный юрист, который сможет дать юридическую консультацию быстро и бесплатно – нужно всего лишь написать в чат и дождаться ответа.
Если понравилась статья, обязательно лайкаем и делимся ей в социальных сетях.
Читайте далее интересный материал о финансовом обеспечении медицинского страхования в России.