Медицинское страхование – форма страхования, покрывающая расходы после страховых случаев, предусмотренных полисами. Здравоохранение не способно обеспечивать свои потребности лишь за счёт госбюджета. Именно по этой причине создана система страхования, призванная грамотно распределить ресурсы и преумножить их. Сегодня разберем понятие и сущность медицинского страхования в Российской Федерации.
Понятие и сущность медстрахования
Понятие медицинского страхования представляет собой форму защиты интересов граждан в плане здравоохранения, что позволит помочь при возникновении страхового случая вроде травм или профессиональных заболеваний. Сущность работы состоит в оплате расходов из общего фонда при возникновении соответствующей ситуации.
Важно! При «платной» медицине исключительно деньги граждан покрывают все расходы на медпомощь. Второй вариант – финансирование медицины из фондов, сформированных за счет взносов граждан. Сущность второго подхода часто подаётся в качестве «бесплатных» услуг.
Чтобы прояснить сущность медицинского страхования, нужно подробнее рассмотреть основной элемент системы – страховые фонды.
В компетенцию фондов обязательного медицинского страхования входит несколько задач:
- предоставление гарантий оказания медпомощи при наступлении необходимости на территории всех субъектов РФ в рамках базовой программы медицинского страхования;
- обеспечение соблюдения прав каждого человека на соблюдение обязательств со стороны медицинских учреждений вне зависимости от финансового состояния потенциального пациента;
- создание условий для беспрепятственного получения медпомощи в рамках действующих программ.
Источники ФФОМС (назначение фонда обязательного медицинского страхования) включают в себя несколько пунктов:
- отчисления от сельхозналога;
- поступления ЕСН (до 2010 года);
- единый налог на вменённый доход;
- страховые взносы физических и юридических лиц.
Особенностью и сущностью деятельности фонда является то, что допускается применение средств в деятельности, приносящей доход. За их счёт можно приобретать дополнительное имущество для функционирования ФФОМС, распределять всё между нуждающимися в немедленной помощи. Покрываются две группы рисков, которые появляются при заболевании:
- потеря дохода от профессиональной деятельности, которая вызвана невозможностью полноценно работать во время лечения и после него (установление группы инвалидности);
- расходы на медуслуги по реабилитации, уходу и восстановлению здоровья.
В РФ медицинская обязательная страховка предусматривает выплаты для трудоустроенных и безработных лиц с учётом законодательных требований.
Законодательные основы
Система была введена в действие законом номер 1499-1 от 26 июня 1991 года – о медстраховании граждан Российской Федерации. Он полностью вступил в силу от начала 1993. Переход к страховой медицине обусловлен необходимостью покрыть постоянный дефицит, так как выделенных средств из бюджета хронически не хватало при сопоставлении потребностей и реальных возможностей.
В соответствии с законом под номером 4015-1 от 27 ноября 1992 года, страхование – это отношения, направленные на защиту интересов отдельных лиц на территории Российской Федерации, отдельных субъектов, муниципальных образований. При наступлении страхового случая предусмотрены выплаты после подтверждения фактов с помощью соответствующей документации. Закон об обязательном медстраховании в РФ от 29 ноября 2011 года под номером 326-Ф3 (в редакции 28 декабря 2013) расписывает в подробностях все права и обязательства сторон.
Цели и задачи
Среди целей медицинского страхования выделяется несколько аспектов:
- гарантирование каждому гражданину получения необходимой помощи;
- исключение любого дефицита за счёт вливаний;
- обеспечение медучреждению, работникам всех затрат на материалы и труд в соответствии с качеством и объёмами выполненной работы.
Задачами подобной практики являются такие факторы:
- устранение монополии из центра в плане распределения средств и создание системы субъектов, отвечающих за обеспечение медсервисом во всех регионах страны на равных условиях и с одинаково высоким качеством;
- обеспечение равномерного участия в системе медицинского страхования всех субъектов медицины вне зависимости от формы собственности;
- защита интересов получателей медицинского сервиса через традиционную систему – посредничество между учреждениями и пациентами;
- усиление ответственности и возрождение здоровой конкуренции между врачами;
- оптимизация механизма на основе экономической мотивации работника и получателя услуг.
Впоследствии страховая система позволяет сократить уровень обращений по надуманному поводу – только реально нуждающиеся получают обслуживание. Сущность помощи в этом виде исключает злоупотребления.
Субъекты страхования в здравоохранении
Выделяются следующие субъекты, задействованные в системе:
- лица, получающие обслуживание;
- страховщики;
- федфонд (ФОМС).
Страхователи трудоспособного населения включают в свой перечень индивидуальных предпринимателей, организации и других физлиц, не признаваемых предпринимателями. В число участников входят страховые медорганизации, терфонды и другие заведения, занимающиеся соответствующей деятельностью. Для тех, кто не работает, страховку осуществляют органы исполнительной власти РФ в регионах, которые отвечают за подобные выплаты. Сущность этого подхода состоит в том, чтобы нуждающиеся получили всю помощь.
Виды медстрахования
Предусмотрены две подсистемы, различающиеся по назначению – государственная и добровольная. Сущность первой – доступно лечение большинства болезней, попасть на приём можно лишь по записи или в живой очереди. Выбор больницы недоступен, а госпитализация обязательна. Финансируется за счет страховых взносов россиян.
В случае с добровольной страховкой перечень болезней оговаривается на этапе заключения договора, владелец полиса имеет приоритет перед остальными в очереди и возможность самостоятельно выбрать учреждения. Оплачивается из кармана страхователя.
Обязательное
В рамках ОМС сервис предоставляется в соответствии с базовыми программами, принятыми на территории определённых регионов. Средства поступают из целевых платежей разных категорий страхователей, а процедура финансирования осуществляется безвозвратно.
Важно! Согласно ст. 41 Конституции РФ, каждый гражданин имеет право на получение медпомощи в объёме, достаточном для сохранения жизнедеятельности.
За бюджетный счёт предусмотрены следующие виды помощи:
- скорая помощь по вызову (оказывается станциями медпомощи);
- стационарное и поликлиническое лечение (в том числе – диспансерное);
- протезирование на льготных условиях;
- помощь при наличии врождённых аномалий и отклонений в развитии;
- профилактика заболеваний с использованием вакцинации.
Добровольное
Для получения данного типа страхования требуется заключить договор с указанием всех сторон и условий. Так, процедура предусмотрена как для отдельных пациентов, так и для целых групп людей. Проводится анкетирование, призванное определить группы:
- I – полностью здоровые (нет никаких хронических заболеваний или отклонений);
- II – лица с хроническими заболеваниями без обострений в течение двух лет;
- III – люди с одним или несколькими заболеваниями и инвалиды II и III группы.
Есть ограничения на осуществление страхования по причине наличия инвалидности первой группы, заболевания СПИДом или состоянии на учёте в различных диспансерах и при госпитализации.
В качестве примера СК по ДМС можно привести «Ингосстрах» – организация занимается страхованием в зависимости от реальных потребностей и рисков клиента. Предлагается множество комбинаций ДМС, удобных в различных жизненных ситуациях.
Применение системы страхования рисков, связанных с потерей здоровья, является неотъемлемой частью общества для обеспечения уверенности в том, что при заболевании человек не останется ни с чем.
Подробнее история медицинского страхования рассмотрена нами ранее. Рекомендуем ознакомиться.
Делитесь материалом в соцсетях через ссылку или репост, ставьте лайки. Задавайте вопросы специалисту портала, если надо уточнить отдельные детали через соответствующую форму.
