Правовые и экономические основы медицинского страхования в РФ: обязательное и добровольное

В Российской Федерации осуществляется добровольное и обязательное медицинское страхование. Каждому гражданину необходимо знать основы медицинского страхования, чтобы понимать, как система работает на практике, какие есть полномочия и обязанности у субъектов и какие действия необходимо предпринять, чтобы получить качественную и своевременную медпомощь.

Правовые основы

Правовая основа медицинского страхования заложена в следующих НПА:

• в ч. 1 ст. 41 Конституции РФ и других статьях Основного Закона (о праве граждан на охрану здоровья и на безвозмездное получение медпомощи);
• в Главе 48 ГК РФ (общие нормы об осуществлении страхования);
• в Законе № 4015-1 от 27-го ноября 1992-го года “Об организации…” (об общем принципе организации страхового дела в РФ);
• в ФЗ № 165 от 16-го июля 1999-го года “Об основах…” (о том, как в общем действует система обязательного соцстрахования в РФ – не только медицинского, но и пенсионного, на случай временной нетрудоспособности, профессиональных травм и др.);
• в ФЗ № 326 от 29-го ноября 2010-го года “Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326) (о частных положениях – именно о системе обязательного медицинского страхования граждан в России);
• в различных международных договорах РФ (ч. 2 ст. 2 ФЗ № 326);
• в иных ФЗ, правовых актах регионов страны.

Экономические основы

Суть экономических основ зависит от разновидности медстрахования:

• добровольное медицинское страхование (ДМС);
• обязательное медицинское страхование (ОМС).

В первом случае (ДМС) финансирование происходит из средств фонда страховщика, осуществляющего реализацию страховых полисов по соответствующему направлению в соответствии с лицензией, выданной Центробанком. Фонд формируется из страховых премий, уплаченных страхователями, и из иных незапрещенных законодательством РФ источников (например, доходов от инвестирования).

Финансирование же ОМС осуществляется из:

• бюджета ФФОМС;
• бюджетов региональных фондов ОМС (ст. 26 ФЗ № 326).

В свою очередь, указанные фонды исполняют свои доходные и расходные обязательства. Пополнение фондов осуществляется на основе следующих источников:

• страховые взносы на ОМС, уплачиваемые в порядке, предусмотренным ст. 24 ФЗ № 326 и Главой 34 НК РФ;
• доходы от инвестирования временно свободных средств;
• пени и штрафы за несвоевременную уплату страховых взносов;
• средства, передаваемые из общероссийского бюджета в виде трансфертов;
• иные источники.

Принципы медицинского страхования

Принципы в Российской Федерации установлены только в отношении основ системы ОМС и представлены в ст. 4 ФЗ № 326:

• обязательность уплаты страховых взносов для страхователей;
• предоставление государством 100-процентной гарантии бесплатного оказания медпомощи вне зависимости от финансового положения федерального и территориальных фондов;
• обеспечение получения качественной медпомощи любыми гражданами, вне зависимости от их территориального местоположения на территории РФ;
• принцип равноправия всех субъектов и участников медстрахования при принятии ими участия в управлении системой ОМС;
• устойчивость внутренней экономики ОМС.

Принципы основ добровольного медицинского страхования устанавливает страховая компания в соответствии со своей политикой ведения деятельности.

Задачи медицинского страхования

В дипломных работах, посвященных основам медстрахования, обычно говорится о следующих задачах ОМС:

• освободить всех граждан от необходимости оплаты услуг, оказанных в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
• обеспечить надлежащее ведение персонифицированного учета в порядке, предусмотренным Приказом Минздравсоцразвития № 29н от 25-го января 2011-го года “Об утверждении…”;
• четко разграничить полномочия РФ, субъектов РФ и участников системы.

Задачами ДМС являются:

• обеспечить гражданам возможность на добровольной основе защитить себя от несения расходов, связанных с оплатой медпомощи, не предусмотренной ОМС;
• предоставить страховщикам и страхователям определенную свободу в заключении договора и в выборе его условий.

Виды медстрахования в России

Существуют следующие разновидности медицинского страхования граждан:

• ОМС;
• ДМС;
• международное (ММС);
• страхование путешественников (в какой-то степени, так как основная часть рисков страховки ВЗР связана именно с оплатой оказанных застрахованному медуслуг).

Обязательное страхование

Система обязательного медицинского страхования в РФ действует следующим образом:

• застрахованные лица, указанные в ст. 10 ФЗ № 326, автоматически становятся участниками системы;
• застрахованные лица осуществляют выбор страховой медорганизации, предоставляя туда заявление в порядке, установленным Приказом Минздравсоцразвития № 158н от 28-го февраля 2011-го года “Об утверждении…”, а, при необходимости, переходят в другую страховую медорганизацию не чаще 1 раза в год (п. 2 и 3 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326);
• страхователи, представленные в стат. 11 ФЗ № 326, становятся на учет в территориальных фондах;
• страхователи ежемесячно перечисляют страховые взносы, которые формируют бюджет ФФОМС;
• ФФОМС предоставляет территориальным фондам субвенции;
• территориальные фонды формируют свой бюджет за счет этих субвенций и иных источников, указанных в ч. 4 стат. 26 ФЗ № 326;
• страховые медорганизации заключают с региональными фондами ОМС договор о финансовом обеспечении (стат. 38 ФЗ № 326), в рамках которого региональные фонды перечисляют деньги страховым медорганизациям в целях реализации ОМС;
• в свою очередь, страховые медорганизации заключают соглашение на оказание и оплату медицинских услуг населению с больницами, клиниками и другими учреждениями здравоохранения (стат. 39 ФЗ № 326);
• наконец, застрахованное лицо выбирает врача и медицинскую организацию по правилам, установленным в ст. 21 ФЗ № 323 от 21-го ноября 2011-го года “Об основах…”, и получает бесплатную медпомощь в пределах базовой или территориальной программы.

Страхователь

 

В соответствии со ст. 11 ФЗ № 326, содержащего основы медицинского страхования, страхователями для трудящихся по трудовому договору граждан являются:

• предприятия-работодатели;
• ИП-работодатели;
• физлица-работодатели, не зарегистрированные в качестве ИП.

Важно! В отличие от других видов соцстрахования (пенсионное, на случай временной нетрудоспособности и др.), в системе ОМС застрахованными являются даже нетрудящиеся нигде граждане. Но, поскольку у них нет работодателя, страхователями для них являются органы Министерства здравоохранения по соответствующему субъекту РФ.

Полномочия и обязанности страхователей перечислены в ст. 17 ФЗ № 326.

Право только одно – на получение от ФНС, а также Федерального и региональных фондов всей необходимой информации, связанной с уплатой страховых взносов, постановкой на регучет и др.

Обязанностей две:

• становиться и сниматься с учета в случаях, установленных законом;
• своевременно и в полном размере уплачивать взносы на ОМС.

Застрахованный

Застрахованные – это граждане РФ, иностранцы и даже те, у кого вообще нет никакого гражданства, которые:

• работают по трудовому контракту;
• являются ИП, адвокатами, медиаторами, патентными поверенными, арбитражными управляющими;
• осуществляют деятельность в крестьянско-фермерском хозяйстве.

Кроме этого, правовыми основами обязательного медицинского страхования предусмотрено, что застрахованными являются все категории неработающих лиц, а именно:

• дети с самого момента рождения и до исполнения им возраста совершеннолетия;
• пенсионеры;
• студенты высших и средних профессиональных образовательных учреждений;
• безработные граждане, поставленные на учет в ЦЗН;
• родитель, осуществляющий уход за ребенком в возрасте до 3 лет;
• трудоспособные лица, занятые уходом за престарелыми гражданами (старше 80 лет) или инвалидами 1-й группы;
• прочие неработающие лица, не указанные выше.

У всех представленных лиц – как работающих, так и неработающих, целых 10 юридических прав, указанных в п. 1 ч. 1 ст. 16 ФЗ № 326 – в частности, это право на:

• выбор страховой медорганизации;
• замену страховой медорганизации;
• выбор врача;
• выбор больницы, клиники;
• защиту личных данных при осуществлении персонифицированного учета в системе ОМС;
• компенсацию страховой медорганизацией ущерба в порядке, установленным в Параграфе 3 Главы 59 ГК РФ;
• компенсацию ущерба от больницы или клиники за некачественное предоставление медуслуг;
• досудебную и судебную защиту своих интересов;
• получение от субъектов ОМС информации о видах и качестве возможных к оказанию медуслуг;
• получение медпомощи в пределах базовой программы ОМС (если страховой случай произошел не в субъекте РФ, где был получен полис) или территориальной программы (если страховой случай произошел в субъекте РФ, где был получен полис).

Обязанностей всего 4:

• по предъявлению полиса при обращении за медпомощью;
• по подаче заявления о выборе страховой медорганизации;
• по уведомлению страховой медорганизации об изменении персональных сведений;
• по выбору новой страховой медорганизации в течение 30 суток после изменения места жительства (при отсутствии страховой медорганизации, в которой ранее был получен полис, по новому адресу).

Фонд ОМС

Фонды в основах системы социально-обязательного медстрахования делятся на 2 группы:

• Федеральный фонд, являющийся страховщиком по ОМС (ч. 1 ст. 12 ФЗ № 326);
• территориальные фонды в субъектах РФ (ст. 13 ФЗ № 326).

Внимание! Федеральный фонд осуществляет свою деятельность на основании Устава, утвержденного Постановлением Правительства РФ № 857 от 29-го июля 1998-го года “Об утверждении…”, территориальные фонды – на основании местного нормативного акта.

Права и обязанности для ФФОМС и территориальных фондов указаны, соответственно, в ст. 33 и 34 ФЗ № 326. Так, к примеру, Федеральный фонд наделен следующими полномочиями:

• на издание нормативных актов в сфере ОМС;
• на получение всех необходимой информации от ФНС об уплате страхователями страховых взносов за работающее население;
• на контроль за соблюдением основ законов в сфере ОМС в порядке, предусмотренным Приказом ФФОМС № 260 от 19-го декабря 2013-го года “Об утверждении…”;
• на ведение единого реестра страховых медорганизаций в порядке, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития № 158н от 28-го февраля 2011-го года “Об утверждении…” и др.

Добровольное медицинское страхование

Под ДМС понимается вид страхования, осуществляемого путем заключения договора между СК и страхователем, условиями которого предусматривается организация и оплата в пользу застрахованного физлица медицинской помощи различного характера при обращении в аккредитованные больницы или клиники, указанные в договоре.

Экономические основы добровольного медицинского страхования заключаются в сборе и аккумулировании СК страховых премий и в последующем перераспределении средств в пространстве и во времени.

Внимание! Полис ДМС нужен для того, что не платить из своего кармана за различные медицинские услуги, не включенные в базовую или территориальную программу ОМС.

Страхователь

Страхователем, согласно основам ДМС, признается лицо, которое заключает с СК договор и уплачивает обусловленную страховую премию единовременно или периодически.

При этом страхователем и застрахованным могут быть:

• одно и то же лицо;
• разные лица.

Добровольное страхование осуществляется на основе:

• условий договора сторон;
• Правил страхования.

Обычно страхователи имеют полномочие:

• на изменение условий договора (например, на расширение перечня медицинских услуг при условии уплаты дополнительной премии);
• на возврат премии при досрочном расторжении (если есть основания для возврата);
• на требование от страховщика исполнения условий договора, а при неисполнении – на обращение в суд.

Обязанности:

• предоставить в СК полную и достоверную информацию, требуемую для заключения соглашения;
• уплатить страховую премию;
• передать застрахованному лицу полученный от страховщика медицинский полис.

Застрахованный

Застрахованным в соответствии с основами ДМС признается гражданин, при возникновении страхового случая в отношении которого у страховщика появится обязанность по осуществлению возмещения за оказанные медицинские услуги.

Полномочия и обязательства определяются в соответствии с договором и Правилами.

Обычно, права следующие:

Обязанности:

• соблюдать предписания лечащего врача;
• возмещать расходы страховщика при нарушении лечебного режима, неявке на медицинские процедуры и др.;
• не передавать полис другим физлицам с целью получения ими медицинских услуг.

Страховая компания

СК по ДМС является юридическое лицо, получившее от Центрального банка лицензию на осуществление деятельности в сфере ДМС.

Полномочия СК:

• требовать от страхователя предоставления данных, необходимых для заключения соглашения;
• знакомиться с медицинской документацией застрахованного – выписками из истории болезни, анамнезом, эпикризом и др.;
• досрочно расторгнуть договор в случае неуплаты страховой премии или очередного периодического платежа.

Обязанности следующие:

• контролировать качество предоставления медуслуг аккредитованными больницами и клиниками;
• своевременно вручать полисы в сроки, указанные в договоре;
• компенсировать больницам и клиникам оказанные в рамках ДМС услуги.

Перечень СК, в которых можно приобрести полис ДМС по состоянию на 2023 год (список не исчерпывающий):

• Ингосстрах;
• Росгосстрах;
• Ресо-Гарантия;
• МАКС;
• СОГАЗ;
• Альфастрахование;
• ВТБ Страхование;
• Согласие;
• УралСиб Страхование;
• СК Орбита.

Итак, основой медстрахования в РФ являются системы ОМС и ДМС, функционирующие в соответствии с существующей нормативно-законодательной базой. Предлагаем нашим читателям, у которых остались вопросы по данной теме, выяснить интересующие нюансы. Для этого нужно всего лишь написать в чат – юрист ответит буквально через минуту.

Если вы хотите читать еще больше полезных материалов, поставьте лайк данной статье и сделайте репост в социальных сетях.

Вам может быть интересно: Обзор ФЗ «Об основах соцстрахования».