Понятие и сущность медицинского страхования: виды, цели и задачи

Медицинское страхование – форма страхования, покрывающая расходы после страховых случаев, предусмотренных полисами. Здравоохранение не способно обеспечивать свои потребности лишь за счёт госбюджета. Именно по этой причине создана система страхования, призванная грамотно распределить ресурсы и преумножить их. Сегодня разберем понятие и сущность медицинского страхования в Российской Федерации.

Понятие и сущность медстрахования

мед. страхование

Понятие медицинского страхования представляет собой форму защиты интересов граждан в плане здравоохранения, что позволит помочь при возникновении страхового случая вроде травм или профессиональных заболеваний. Сущность работы состоит в оплате расходов из общего фонда при возникновении соответствующей ситуации.

Важно! При «платной» медицине исключительно деньги граждан покрывают все расходы на медпомощь. Второй вариант – финансирование медицины из фондов, сформированных за счет взносов граждан. Сущность второго подхода часто подаётся в качестве «бесплатных» услуг.

Чтобы прояснить сущность медицинского страхования, нужно подробнее рассмотреть основной элемент системы – страховые фонды.

В компетенцию фондов обязательного медицинского страхования входит несколько задач:

  • предоставление гарантий оказания медпомощи при наступлении необходимости на территории всех субъектов РФ в рамках базовой программы медицинского страхования;
  • обеспечение соблюдения прав каждого человека на соблюдение обязательств со стороны медицинских учреждений вне зависимости от финансового состояния потенциального пациента;
  • создание условий для беспрепятственного получения медпомощи в рамках действующих программ.

Источники ФФОМС (назначение фонда обязательного медицинского страхования) включают в себя несколько пунктов:

  • отчисления от сельхозналога;
  • поступления ЕСН (до 2010 года);
  • единый налог на вменённый доход;
  • страховые взносы физических и юридических лиц.

Особенностью и сущностью деятельности фонда является то, что допускается применение средств в деятельности, приносящей доход. За их счёт можно приобретать дополнительное имущество для функционирования ФФОМС, распределять всё между нуждающимися в немедленной помощи. Покрываются две группы рисков, которые появляются при заболевании:

  • потеря дохода от профессиональной деятельности, которая вызвана невозможностью полноценно работать во время лечения и после него (установление группы инвалидности);
  • расходы на медуслуги по реабилитации, уходу и восстановлению здоровья.

В РФ медицинская обязательная страховка предусматривает выплаты для трудоустроенных и безработных лиц с учётом законодательных требований.

Законодательные основы

Система была введена в действие законом номер 1499-1 от 26 июня 1991 года – о медстраховании граждан Российской Федерации. Он полностью вступил в силу от начала 1993. Переход к страховой медицине обусловлен необходимостью покрыть постоянный дефицит, так как выделенных средств из бюджета хронически не хватало при сопоставлении потребностей и реальных возможностей.

В соответствии с законом под номером 4015-1 от 27 ноября 1992 года, страхование – это отношения, направленные на защиту интересов отдельных лиц на территории Российской Федерации, отдельных субъектов, муниципальных образований. При наступлении страхового случая предусмотрены выплаты после подтверждения фактов с помощью соответствующей документации. Закон об обязательном медстраховании в РФ от 29 ноября 2011 года под номером 326-Ф3 (в редакции 28 декабря 2013) расписывает в подробностях все права и обязательства сторон.

Цели и задачи

Среди целей медицинского страхования выделяется несколько аспектов:

  • гарантирование каждому гражданину получения необходимой помощи;
  • исключение любого дефицита за счёт вливаний;
  • обеспечение медучреждению, работникам всех затрат на материалы и труд в соответствии с качеством и объёмами выполненной работы.

Задачами подобной практики являются такие факторы:

  • устранение монополии из центра в плане распределения средств и создание системы субъектов, отвечающих за обеспечение медсервисом во всех регионах страны на равных условиях и с одинаково высоким качеством;
  • обеспечение равномерного участия в системе медицинского страхования всех субъектов медицины вне зависимости от формы собственности;
  • защита интересов получателей медицинского сервиса через традиционную систему – посредничество между учреждениями и пациентами;
  • усиление ответственности и возрождение здоровой конкуренции между врачами;
  • оптимизация механизма на основе экономической мотивации работника и получателя услуг.

Впоследствии страховая система позволяет сократить уровень обращений по надуманному поводу – только реально нуждающиеся получают обслуживание. Сущность помощи в этом виде исключает злоупотребления.

Субъекты страхования в здравоохранении

Выделяются следующие субъекты, задействованные в системе:

  • лица, получающие обслуживание;
  • страховщики;
  • федфонд (ФОМС).

Страхователи трудоспособного населения включают в свой перечень индивидуальных предпринимателей, организации и других физлиц, не признаваемых предпринимателями. В число участников входят страховые медорганизации, терфонды и другие заведения, занимающиеся соответствующей деятельностью. Для тех, кто не работает, страховку осуществляют органы исполнительной власти РФ в регионах, которые отвечают за подобные выплаты. Сущность этого подхода состоит в том, чтобы нуждающиеся получили всю помощь.

Виды медстрахования

Предусмотрены две подсистемы, различающиеся по назначению – государственная и добровольная. Сущность первой – доступно лечение большинства болезней, попасть на приём можно лишь по записи или в живой очереди. Выбор больницы недоступен, а госпитализация обязательна. Финансируется за счет страховых взносов россиян.

В случае с добровольной страховкой перечень болезней оговаривается на этапе заключения договора, владелец полиса имеет приоритет перед остальными в очереди и возможность самостоятельно выбрать учреждения. Оплачивается из кармана страхователя.

Обязательное

В рамках ОМС сервис предоставляется в соответствии с базовыми программами, принятыми на территории определённых регионов. Средства поступают из целевых платежей разных категорий страхователей, а процедура финансирования осуществляется безвозвратно.

Важно! Согласно ст. 41 Конституции РФ, каждый гражданин имеет право на получение медпомощи в объёме, достаточном для сохранения жизнедеятельности.

За бюджетный счёт предусмотрены следующие виды помощи:

  • скорая помощь по вызову (оказывается станциями медпомощи);
  • стационарное и поликлиническое лечение (в том числе – диспансерное);
  • протезирование на льготных условиях;
  • помощь при наличии врождённых аномалий и отклонений в развитии;
  • профилактика заболеваний с использованием вакцинации.

Добровольное

Для получения данного типа страхования требуется заключить договор с указанием всех сторон и условий. Так, процедура предусмотрена как для отдельных пациентов, так и для целых групп людей. Проводится анкетирование, призванное определить группы:

  • I – полностью здоровые (нет никаких хронических заболеваний или отклонений);
  • II – лица с хроническими заболеваниями без обострений в течение двух лет;
  • III – люди с одним или несколькими заболеваниями и инвалиды II и III группы.

Есть ограничения на осуществление страхования по причине наличия инвалидности первой группы, заболевания СПИДом или состоянии на учёте в различных диспансерах и при госпитализации.

В качестве примера СК по ДМС можно привести «Ингосстрах» – организация занимается страхованием в зависимости от реальных потребностей и рисков клиента. Предлагается множество комбинаций ДМС, удобных в различных жизненных ситуациях.


Применение системы страхования рисков, связанных с потерей здоровья, является неотъемлемой частью общества для обеспечения уверенности в том, что при заболевании человек не останется ни с чем.

Подробнее история медицинского страхования рассмотрена нами ранее. Рекомендуем ознакомиться.

Делитесь материалом в соцсетях через ссылку или репост, ставьте лайки. Задавайте вопросы специалисту портала, если надо уточнить отдельные детали через соответствующую форму.

Роман Кузнецов

Журналист проекта "IPOTEKAVED.ru"

Оцените автора
Страховкавед
Добавить комментарий

Нажимая на кнопку "Отправить комментарий", я даю согласие на обработку персональных данных и принимаю политику конфиденциальности